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褥創・ストーマ・創傷症例書き込み板
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類天疱瘡のスキンケアについて 投稿者:チヨ 投稿日:2011/06/16(Thu) 21:22 No.2627  
類天疱瘡の患者さまのスキンケアについて教えてください。
体中にかゆみと皮膚びらんがあり、掻いてしまい、さらに悪化している状態です。軟膏使用の場合はどんなものが効果がありますか?今は、洗浄後、アズノール軟膏を使用し、包帯でガーゼを固定しています。



Re: 類天疱瘡のスキンケアについ... このwebsiteの管理者塚田 - 2011/06/19(Sun) 01:47 No.2628  

皮膚科受診し、ステロイドを処方してもらってください。

ドレッシング法としては、非固着あるいは弱粘着性のドレッシング材、例えばカラヤヘッシブやハイドロジェルドレッシング材を用い、テープを使わず、弾力包帯などでそっと圧着します。

いずれにしても、自己免疫疾患ですので、ステロイドの投与が必須と思います。
皮膚科の管理で行うことをお勧めします。



Re: 類天疱瘡のスキンケアについ... チヨ - 2011/06/21(Tue) 01:16 No.2629  

ありがとうございました。本日、皮膚科受診して頂き、ステロイドが処方されました。


ルーズな皮膚 投稿者:ぽっぽ 投稿日:2011/05/16(Mon) 07:27 No.2624  
高齢の患者さんの臀部の皮膚をさわると、皮膚がルーズ(皮膚をさわるとすごく移動する)な人が多いですが、そういう皮膚の方は、そうでない方より褥瘡のリスクが高いといっていいのでしょうか?


Re: ルーズな皮膚 このwebsiteの管理者塚田 - 2011/05/25(Wed) 01:37 No.2625  

難しい質問ですね。
一例一例違うと思います。ただし、はっきり言えるのは以下の二つあります。

一つ目は、そのように皮膚がルーズになっている方は、栄養低下の状態に見られることが多く、したがってそうでない人と比べると褥創にはなりやすいと思います。

もう一つは、皮膚がたるんでいると,ちょっと側臥位など横からの力が加わると、皮膚が重なり、その部分にはかなりの圧迫が加わります。このような皮膚が重なった所に圧迫が加わると、そうでない部分に加わった圧迫よりも、より褥創を作りやすくなると思います。

どのような方でも寝たきりや、座位姿勢が多くなる方では褥創の発症リスクが高くなります。特に動きの悪い方や意欲の低下した方では深刻です。
話しかけたり、こまめに手足を動かしてあげることが重要でしょう。また、同時に皮膚の観察も重要でしょう。

皮膚がルーズだからといって、以上の観察や声かけなどの重要性が変化するとは思えません。



Re: ルーズな皮膚 ぽっぽ - 2011/05/27(Fri) 16:13 No.2626  

塚田先生ありがとうございます。

先生のお考えを参考にして、患者さんの全体像を把握して、褥瘡のリスクが高いか判断していいきたいと思います。

ありがとうございまいした。



ショック! 投稿者:へちゃ 投稿日:2011/05/05(Thu) 21:20 No.2622  
ストーマリハビリテーション講習会に参加したかったのですが・・
『あなたは理論を理解していないから高度な研修の推薦は書けない』と推薦してもらえませんでした。

どのくらいのレベルがあると参加できるのでしょうか?
日々努力しストーマ関連、褥瘡関連の研修は随分参加してきました。
WOCまでは考えていませんがレベルアップのためその研修には参加したかったです・・



Re: ショック! このwebsiteの管理者塚田 - 2011/05/07(Sat) 01:56 No.2623  

各地区講習会毎に、優先順位が違うようですが、あなたの地域では施設会員になっている施設が優先なのでしょうね。それで施設長などの推薦がいるのだと思います。施設の中で他に申込者が多くて、順番が回ってこないのでしょうか。
意欲がある方をどんどん推薦してあげればと思うのですが、分かりません。
推薦がなくても応募できる地域もあります。その場合、応募回数が多いとより採用される率が高くなる地区もあります。また、個人会員になっていると優先される地域もあるようです。

もう一度施設長にお願いしてみてはどうでしょうか。
あるいは、地区の事務局にどうすればよいか相談してみてはどうでしょうか。
個人的には、レベルよりも意欲が重要と思いますが、地域ごとに採用基準が異なり、詳しくは分かりません。



皮膚ろうの装具選択について 投稿者:看護師8年目 投稿日:2011/04/05(Tue) 00:01 No.2609  
ストーマケアにかかわり6年です。いままで尿管皮膚ろうの患者さんに使用する製品として凸面、膨潤、2ピース、CPBS系の商品を使用していましたが、以前、同僚から皮膚ろうに対して膨潤タイプを使用してはいけないという指摘をうけました。理由としては排泄口がふさがる?から?というものでした。いままでさまざまなセミナー、研修に参加していますがあまりそのような指導を受けた事はありません。
回腸導管の症例は多々あるものの私のつとめる病院では皮膚ろうは年間3例ほどしかなく・・・WOCもいません。
どなたか皮膚ろうに膨潤タイプを使用してはいけない理由を教えてください。



Re: 皮膚ろうの装具選択について このwebsiteの管理者塚田 - 2011/04/07(Thu) 02:03 No.2613  

その程度のことでふさがることはないと思います。
尿管皮膚瘻に対し、私も膨潤タイプを使用することは多々あります。



Re: 皮膚ろうの装具選択について えみちゃんねる - 2011/04/20(Wed) 09:06 No.2619  

尿管皮膚瘻にデュラヘーシブを用い、皮膚瘻が閉塞した例を経験しています。
皮膚保護材の膨潤と閉鎖の因果関係を証明することはできません。
ただ、閉塞してしまうと患者の負担が大変大きいですから、それ以降、私はステントが抜去されたら皮膚瘻にデュラヘーシブは用いません。タートルネック状に著しく膨潤しますね。あれが尿路を遮って、結果閉塞してしまった、との可能性は否定できないと思っています。



Re: 皮膚ろうの装具選択について 看護師8年目 - 2011/04/23(Sat) 23:26 No.2621  

貴重なご意見ありがとうございました。今後のセミナーや学会の場でも情報を収集していきたいとおもいます。


医療費控除 投稿者:ぽっぽ 投稿日:2011/04/04(Mon) 11:37 No.2608  
ストーマ装具に対する「医療費控除」について教えてください。
自己負担金のみが対象になるのですか?給付券で買った分は含まれないのですか?
よろしくお願いいたしいます。



Re: 医療費控除 kito - 2011/04/05(Tue) 19:51 No.2610  

「医療費控除」
*ストーマ装具の購入費用は、医師のストーマ装具使用証明書(所定の様式)および領収書があれば、確定申告により所得税課税額から医療費控除が受けられる。詳しくは税務署へお問合せください。*
オストメイト協会のHPより抜粋しました。



Re: 医療費控除 ぽっぽ - 2011/04/22(Fri) 22:05 No.2620  

ありがとうございました。


褥瘡処置についてご意見ください... 投稿者:WOCの卵 投稿日:2011/04/03(Sun) 11:37 No.2607  

東日本大震災で津波に浸かっていた患者さんが入院しています。DMもあり、コントロール不良です。食欲はあり、食事はとれているようです(Alb2.2)。仙骨に褥瘡発生し(7p×8p位)6時方向にポケットあり外科医がカットしポケットはなくなりました。まだ黄色壊死組織があるように思えます。アクアセルで浸出液吸収と壊死組織の除去を図っています。連日外科回診で少しづつデブリして、カルトスタットも使っています。感染も起こしやすい状況なのでアクアセルAGが手に入れば使ったほうがよいかと考えていますが、どう思われますか。本当はエアマット適応だと思うのですが現在なく、ウレタンマット使用しています。
ハイドロファイバーもリボン状のものを充てんしたほうがいいのかとも思いますが、あまり変わらないでしょうか。

当面デブリと浸出液コントロールをしつつ、壊死組織が取れたら陰圧閉鎖療法に移行しようかと考えています。アドバイスをお願いします!



Re: 褥瘡処置についてご意見くだ... このwebsiteの管理者塚田 - 2011/04/07(Thu) 01:59 No.2612  

エアーマットレスが使えないのは痛いですね。
現状では低栄養で、糖尿病のコントロールも悪いとのことですから、感染が悪化し骨髄炎になることが最も懸念されます。創部を見る限り、外科医も毎日診てくれるようだし今は骨髄炎はないようですが・・・。
アクアセルでよいと思いますが、ユーパスタ軟膏も少し併用すると良いかもしれません。

何とか糖尿病のコントロールはできませんか。蛋白質はたりていますか。
壊死組織が取れるようだと安心ですね。



Re: 褥瘡処置についてご意見くだ... みーさん - 2011/04/08(Fri) 10:23 No.2615  

これは最近、見なくらいのスゴイ褥創ですね(汗
これが現実だと思うと、悲しいです。

エアマット、数が足りてないと思うのですが
最優先で使うべきです。他病棟とも相談してぜひ、この方にエアマットを使ってあげてください。

アルブミンが少ないようなので、栄養補助食品なども使い
食事ではなかなか取りにくい微量栄養素も摂取して頂くといいと思います。(例えば、メイバランスゼリーとかプロッカゼリーとか)

NSTチームはありますか?
DMがあるようですが、これらのゼリーは一個7〜80キロカロリーなので、食事のデザート類に代替するとかの方法で利用できないか、相談してみて下さい。

話は変わって
相談の中にアクアセルやアクアセルAg カルトスタット・・などが出てきますが、デブリをした時は出血するのでカルトスタットを使って、その他はアクアセルを使っているという解釈で良いのでしょうか?

ポケットを切開、開放したまではよいのですが、デブリって
体への侵襲ってあるんですよね。
ドクターによっては壊死組織を切除していると良い組織まで切って出血させてしまったり、そこから感染が合併することもないとは言いきれません。

栄養状態も悪いし、外科的な処置ではなく軟膏類などで科学的にデブリを勧めたほうがいいのではないでしょうか?

私も先生が仰るように、ユーパスタをお勧めいたいです。
便で汚染されることが懸念されるので、
抗菌作用のあるものを選んだほうがいいと思います。

アクアセル(シート状)もよいとは思うのですが
シートか固くて凸凹の創面には使いにくいんですよね・・
なので私は、アクアセルリボンのほうを好んで使います。
(特に凹やポケット部分に充填する形で使う事が多いです)

切開した部分でしょうか?まだ創縁の一部に硬そうな壊死組織が残っていますので、そこは切除してもらって、
あとの黄色壊死組織は、軟膏類で対応したほうが患者さんの負担は少ないと思います。

あとはしっかり洗って、軟膏を塗布し滲出液の量でトップドレッシングをどうするかを選択します。


最後に、
今回の震災で被害を受けられた方、謹んでお見舞い申し上げます。
また大変な現場で懸命に医療を提供しつづける医療スタッフの皆様、本当に御苦労さまです。

被災地に住むオストメイトはどうされているのでしょう?
お風呂も入れず、トイレにも困り・・・
そう思うと心が痛みます。



ストマトラブル 投稿者:シーノ 投稿日:2011/04/06(Wed) 08:57 No.2611  
初めまして 訪問看護をしています。
85歳男性 H23年2月に横行結腸に人工肛門増設を行っています。現在週3回のパウチ交換を行っていますが、便が柔らかいこともあり漏れが多い状態です。ストマもまだ浮腫気味で埋没しています。イーキンシートを使いパウチを装着しています。ワンピース使用し自分で便出しをされています。また、ストマ周囲の皮膚の糜爛もあります。コロプラスト(パウダー)を散布し装着しています。皮膚トラブルへの対応や漏れないような対応があれば教えていただきたいと思います。



Re: ストマトラブル このwebsiteの管理者塚田 - 2011/04/07(Thu) 02:09 No.2614  

横行結腸ストーマで、陥没ストーマということですね。
それを週3回の交換ですんでいるのであれば、それ以上は難しいのではないでしょうか。
むしろ、皮膚にビランがあるとのことですから、装具交換を毎日行い、皮膚のびらんが治ったら、一日おきの交換へ変更していってはどうでしょうか。
このような例で中二日は長すぎるかもしれません。

長期に持たせたいなら、ツーピースタイプが必要かもしれませんが、結局費用は高くなるかもしれません。
実際のストーマを見て装具を考える必要があるので、お近くのWOCに御相談下さい。



壊死への対処 投稿者:きなこ 投稿日:2011/03/16(Wed) 13:25 No.2601  
ショック状態で入院され、すでに血行障害をきたし、両足指先の潰瘍、壊死を起こされています。今は血圧も安定し落ち着かれてはいますが、すでに炭化状態の部分もあり、数カ所指の間は潰瘍になっています。かなりの痛みを訴えられ、処置に苦痛を与えている状況です。
入院時は指示がカデックス、メロリン。カデックスは乾燥しこびりつくので、洗浄と処置に苦痛をさらに与えてしまうのでゲーベンへの変更をお願いしましたがイントラサイトジェルの指示になっていました。同じ壊死であっても潰瘍もあり、踵などに出来た黒色の固い壊死を融解することとは異なると思うのですがどうなのでしょうか?
また腸骨に黒色壊死が約5センチ大あり周囲は炎症を起こしており、壊死部をさわるとブヨブヨしています。明らかに感染を起こしている兆候がある場合の対処はどう判断したらいいのでしょうか?そこにもカデックスの指示でした。周囲の炎症が少し改善してきましたが、まだ感染兆候は残っていましたがそこもイントラサイトジェルへの変更指示になっていました。



Re: 壊死への対処 このwebsiteの管理者塚田 - 2011/03/17(Thu) 03:26 No.2602  

看護師の方だと思いますが、症例について皆で検討する場があれば、そこで意見を言いましょう。そのような検討の場がないのであれば、これから多職種連携(医師と看護師だけではなく、管理栄養士や理学療法士、薬剤師や言語聴覚士、歯科医師など)がどのような治療を行うにも必要になってきます。是非必要性を訴え続けましょう。

さて、意見を言えないようであれば、命令系は医師からになります。やや疑問の指示であっても、それを取りあえず実行していくことが必要でしょう。

その中で最善を行いましょう。この場合外部からの感染をブロックできない方法で、しかも感染に弱いドレッシング法を行っているので、外部からの感染予防に心掛けるとともに、感染徴候の有無を頻回にチェックしましょう。
創部をよく洗うこと。創周囲の皮膚の状態(発赤・腫脹・熱感・疼痛)など強い炎症徴候(私は「化膿の4徴」と呼んでいます)が無いかを観察します。
これらの徴候があれば、主治医に報告し指示を仰ぎます。



Re: 壊死への対処 きなこ - 2011/03/17(Thu) 11:56 No.2603  

お返事ありがとうございます。昨年より勉強会の参加、症例発表、職場での褥創チームの発足を行ない少しずつ褥創への取り組みを強化してきているところです。ご指摘されたことはこれからの目標として日々目指しているところです。
その中で指示に従うのはもちろんですがDrも「どうしたもんかな」と迷っておられる場面が多々あり、専門の先生の考えとかを参考にさせてもらえばとおもい投稿した次第です。
褥創回診日にはDrと相談しながら意見も言えるときもあるのですが、指示に疑問を思うときがあったとしてもこうした方がいいのではという自分の考えに確信が持てません。
個々の患者様によって対処方法も違うと思いますが疑問に思うことを一つ一つ投稿してアドバイスを頂くことで勉強になります。ありがとうございます。





Re: 壊死への対処 このwebsiteの管理者塚田 - 2011/03/18(Fri) 02:28 No.2604  

そういうことでしたら、以下のように考えます。

足の黒色痂皮に対しては、感染予防と疼痛対策と考えます。
最も勧めるのが、やはりゲーベンクリームです。その際、ゲーベンクリームを用いて穴開きフィルム、あるいは穴を開けないフィルムで密閉します。これによって多少外部からの汚染予防になりますし、乾燥を防ぎ、何と言っても患者さんが痛みをあまり訴えなくなります。
この例では違うと思いますが、すでに感染した足の黒色痂皮で血流障害のある方では、ユーパスタを塗布しラップで覆います。この方法で何例か骨髄炎のある症例で感染が消退しました。
いずれもガーゼは併用せず、毎日交換します。

次に感染を疑うブヨブヨした壊死があった場合ですが、躊躇せず切開をします。感染していれば膿が流出します。感染していなくてまだ生きた組織がすぐ下にあれば出血します。出血すればすぐに切開を中止します。出血するようであれば感染が起こりにくい壊死組織です。



壊死への対処 きなこ - 2011/03/20(Sun) 14:39 No.2606  

お返事ありがとうございました。さっそく担当Drに相談してみます。またよろしくお願い致します。


ストーマのケア 投稿者:まおちゃん 投稿日:2011/03/07(Mon) 21:03 No.2595  

以前相談させていただいたストーマの方が来ました。写真のようなストーマの方で装具は使用されていませんでした。尿パッドとちり紙でケアされているせいか洗浄したら、粘膜から出血してきました。ご本人は慣れている方法がよく装具は嫌と頑なに拒否されています。出血があるので粉状皮膚保護材をふり、装具拒否もあり、次回外来の時に対応を考えてみることにしたのですが、医師は出血が治まらなければフェノール?で焼くと言っていたような気がします。
先生ならばどのように処置されますか?教えてください。



Re: ストーマのケア このwebsiteの管理者塚田 - 2011/03/08(Tue) 02:46 No.2596  

まずは患者さんの希望を叶えてあげることが先決です。
痛みが主訴のようですから、痛みを軽くしましょう。
装具を着けることを強調しすぎると、ストーマ外来に来なくなりますよ。

ところで、やはり癌の可能性をまず否定しましょう。
内視鏡の生検鉗子を使って、怪しい所を何カ所か生検しましょう。
最近似たような例で癌が出ました。

また、黒い皮膚の部分が気になります。
静脈瘤ではないでしょうか。肝機能はどうですか。肝硬変は?
静脈瘤であれば、出血しやすく止まりにくくなります。

以上の2点が解消されるようでしたら、硝酸銀での不良肉芽部分の腐蝕も考えてよいと思います。フェノールでの腐蝕でもよいのかもしれませんが、個人的には硝酸銀はしょっちゅう用いていますが、フェノールは使ったことが無いので、コメントは差し控えます。

ケアですが、出血とパッドからの保護のため、粉状皮膚保護材も良いのですが、まずは保険がきく間は、カルトスタットなどのアルギネート材を貼り付けた上からパッドを用いることを提案してはどうでしょうか。
出血対策と疼痛対策になります。

痛みが取れれば、今度はあなたの提案を聞いてくれるかもしれません。



Re: ストーマのケア みーさん - 2011/03/09(Wed) 22:26 No.2597  

先ほど投稿したのですが、うまくアップされなかったみたいで・・・もう一度かきこみます。
2重投稿だったら、削除してください。

大変な事例ですね・・・。
この患者さんの事を思うと、心が痛みます。

私だったらどんなケア介入をするかな。
患者さんにどうなってほしいかな。。と思いながら考えてみました。

私たち看護師は局所ケアとかに目が行きがちですが、
この患者さんがストーマを造って、現在に至るまでの経過を伺いながら、患者さんが望んでいる事をお聞きします。
オストメイト=パウチ装着という概念は捨ててしまうかもしまいません。

実際にはこの方のように装具拒否をされ、尿パットとちり紙で過ごされている方がいらっしゃるのですから。
この方の思いをまず受け止め、何を解決したらより良い生活が送れるようになるだろうと。

患者さんにお話をゆっくり伺って、ご苦労されている事が多かったでしょうし、多少の時間をかけて信頼関係を構築していく事が最優先ではないでしょうか?
痛みと出血が原因であれば、
はじめはその解決を目標として、主治医を協力してやっていきましょう。

静脈瘤があるので、肝機能が気になりますが、
可能であれば鎮痛剤も時々飲んでいただくとよいと思います。

ケアの方法は
人肌程度に温めた生食で洗います。
まずは出血と疼痛に対するケアとして、
カルトスタットやソーブサンを言ったアルギネートを粘膜部分に充填します。その上は透明のドレッシングテープで被覆してしまいます。

アルギネートを用いることで疼痛緩和や出血はある程度コントロールできるはずです。しかし、アルギネート充填後後、そのままガーゼやパットをあてるのではなく穴あきフィルムで。こうすることで便からの汚染が回避しきます。

パウチの選定はまさまさ式ですね。
がんばってくください!



Re: ストーマのケア みーさん - 2011/03/09(Wed) 22:30 No.2598  

上の追記で

ドレッシング剤を使う場合、多少もったいないなですが
アルギネートはケチらず、多めに使ってあげてください

その上からすちーま孔だけを避けてフィルムを貼ります。



ストーマのケア まおちゃん - 2011/03/10(Thu) 10:58 No.2600  

塚田先生、みーさん、参考になるアドバイスをありがとうございます。
患者さんの思いを最優先に、アドバイスを参考に頑張ります。ありがとうございました。

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