11527778
褥創・ストーマ・創傷症例書き込み板
[高岡駅南クリニックホームページ] [ワード検索] [過去ログ]

出血 投稿者:ナルト 投稿日:2011/04/16(Sat) 03:51 No.2616  
2009年に膀胱癌から回腸導管でストーマを増設しました。1年経った頃から尿検査で、尿TP1+・尿潜血±が分かり、1ヶ月に1回ほど装具袋に溜まった尿の中に芥子粒程の血が数個見られるようになりました。その時点での尿細胞診では癌は見られませんでした。今年に入り、芥子粒程の血が出てくる頻度・量も増え、3,4ミリの大きさの血も出るようになり、今日では見る度に芥子粒程の血が見えている状態です。先月のCT検査では、異常は見られずホッとしました。主治医に状況を説明しましたが「蛋白の方は腸を通ってきた尿なのでいろいろ混じっている」血は「分からない」と言われてしまいました。よく見ると、血はモアモアとした腸液と一緒に出てきています。ストマ外来の看護師さんは「腸から出てきたものなら心配いらない」と言ってくれましたが、あまりにも頻繁に血が出てくるようになっていますので心配で仕方ありません。ご解説宜しくお願いします。



Re: 出血 このwebsiteの管理者塚田 - 2011/04/17(Sun) 02:30 No.2617  

回腸導管では、たんぱく尿や尿潜血が陽性になるのは普通です。
よく見ると血液がパウチの中の尿内に入っていることもありうると思います。
しかし、そのことと患者さんが不安になることとは別です。

不安になるようでしたら、回腸導管ストーマから大腸内視鏡、あるいは胃内視鏡を挿入し、導管内にポリープなどができていないか観察してもらってはどうでしょうか。手技的には簡単な検査です。恐らく挿入部から空気が漏れないように助手に押さえてもらうことが必要でしょう。

ストーマ粘膜の外傷による出血ではないかの確認も必要です。その場合、ストーマを詳しく見るとキズが付いています。



Re: 出血 ナルト - 2011/04/18(Mon) 00:59 No.2618  

お忙しい中、早速のご教示ありがとうございました。塚田先生にも「普通」と言っていただき、とても安心しました。もしかしたら、回腸導管にポリープができているのかもしれません。ポリープの場合は少量の出血が出るだけでしたら取らなくても大丈夫でしょうか?もっと酷く血液が出てきたら主治医にお願いして内視鏡をしてもらうつもりでおりますが、如何せん、簡単に頼める相手(主治医)ではありませんので困っています。怒鳴られ終わりかもしれません。ストマ外来の看護師さんがとても頼りになるので、酷くなった場合は内視鏡の件、相談してみます。ありがとうございました。


RE:出血 須田 - 2014/07/30(Wed) 13:13 No.2800  

私も2013.5月に膀胱癌で回腸導管施術をしました。これまでの3カ月ごと検診では大きな異常はなかったものの、2014.7の検査で潜血2+の結果でした。
細胞診やCT診断では異常や転移はなしとのことでしたが、確かに言われてみれば、パウチを交換する時にガーゼに血の塊様のものがついてくるようになっていました。
1年経って、安心しきっていたわけでもありませんがショックです。担当医は「次はMRIで見てみましょう。順調です】と言っていました。



ケロイドの予防について 投稿者:けろすけ 投稿日:2014/05/24(Sat) 12:13 No.2795  
ケロイド体質の患者さんが手術を受ける場合、術後にケロイドを極力防止させるテープの貼り方などはありますか?
またこのテープを貼ると効果的だというようなものをご存知でしたらご教示ください。



Re: ケロイドの予防について このwebsiteの管理者塚田 - 2014/05/29(Thu) 01:26 No.2796  

非常に詳しいわけではないので、参考意見として聞いて下さい。

まず、皮膚の緊張を無くすため、真皮縫合を必ず行う。
縫合後は、ステリストリップなどを長期にわたり使用する。
術翌日からは、ハイドロコロイドドレッシング材を創部に貼付する。デュオアクティブでも良いし、カラヤヘッシブでも良いでしょう。

以上が私の考えです。
他の方でご意見があれば、ドンドン書き込んで下さい。



ラップ療法 投稿者:へちゃ 投稿日:2014/05/08(Thu) 17:35 No.2793  
ラップ療法の危険性で滲出液や壊死組織の多い創に使用すると壊死してしまう危険性があるのはなぜですか?


Re: ラップ療法 このwebsiteの管理者塚田 - 2014/05/13(Tue) 03:35 No.2794  

ちょっと意味が分からない点があり、「壊死してしまう」を「創が悪化する」と置き換えさせていただきます。

滲出液が多い場合は、創感染が起こっている可能性が高いです。また、壊死組織がある場合は、壊死の下で感染が起こっていたり、または感染が非常におこりやすい状態です。
このように感染が起こっていたり感染しやすい状態の時に、ラップを用いると滲出液を閉じ込める危険があり感染を誘発悪化させます。つまり創が悪化する危険があります。

これはラップに限らず、フィルム材やハイドロコロイドドレッシング材、あるいはフォーム状の創傷被覆材のように閉塞あるいは半閉塞状態を作るドレッシング材一般に言えることです。

創傷を扱う医療従事者は、感染徴候を見極める力が必要です。この判断はそれほど難しくはありませんが、やはり創をしっかりと見ることのできる方にポイントを教えてもらい、実際の創を何回か指導を受けながら判断できるようにしておく必要があります。
創をみる目を持たずに、湿潤環境を作るドレッシング材をむやみに使うのは大変危険なことです。多くの場合、医師よりも勉強をした看護師の方が優れており、その場合は看護師に教わりましょう。



褥瘡処置方法について 投稿者:まやまや 投稿日:2014/03/10(Mon) 20:30 No.2789  

持ち込み褥瘡の処置方法についてです。
ADLは車いす可能な80代男性です。写真のような状態で現在はカデックス軟膏を充てんしガーゼ管理にしています。
創縁に糜爛があり痛みを訴えるため医師の指示でその部分だけアズノ-ル軟膏塗布でした。(意味があるのか謎です)
肺炎で入院していますが食事は座位で摂取可能です。
肺炎も改善傾向ですが褥瘡だけがひどく中で膿瘍を形成しています。悪臭がひどくなりハイドロサイトジェントルの貼付をやめましたが既往にAAAがあり血管置換術もしています。
医師はデブリをしていますが一向に改善しません。どんどん深くなっているばかりに感じます。
血管外科の血流の評価も必要かと考え医師に相談しましたが特に何もしません。
カデックスの処置は感染を抑えるのに有効だと思いますが軟膏を換えたほうがよいのでしょうか。ものすごく臭いにおいになってきたので培養検査はしてもらいました。
個人的にドレッシングと軟膏両方使用するのもコスト面でお金がかかり医師に相談しましたが全く聞き入れてくれません。
何かアドバイスありましたらお願いいたします。



Re: 褥瘡処置方法について このwebsiteの管理者塚田 - 2014/03/12(Wed) 04:47 No.2790  

感染した仙骨部褥創で、壊死組織を伴い、壊死組織の下で骨膜、あるいは骨髄炎まで併発している可能性もあります。
CTscanやMRI等で、骨髄炎を併発しているかどうかの判定は可能です。是非した方が良いでしょう。

局所にカデックスを選ぶのはよいと思いますし、デブリードメントをすることもよいと思います。動脈閉塞があっても仙骨部の血流に影響は考えにくいと思います。

問題は、カデックス軟膏の使い方でしょう。現在カデックス軟膏を用いてその上からハイドロサイトジェントルADを使っているようですが、確かにもったいないと思います。カデックス軟膏を小さなガーゼに用いて創面に当て、その上から18G注射針で穴を開けたフィルムを貼付し、1日1〜2回の交換が勧められます。
創面はよく洗浄しましょう。

治りが悪いことが気になります。栄養状態はよいのでしょうか。体格が良さそうですので、1500Kcal 程度は入っているのでしょうか。また、蛋白質は60gくらい入っているのでしょうか。カロリーや蛋白質が不足していては治りません。
当然体圧分散寝具は入っていますよね。

このような治りの悪い褥創の場合、局所療法に注目しがちですが、実は栄養や体圧分散など、ケアの問題の方が重要です。医師の局所療法に対する意見は言ってもよいと思いますが、ご自分の領域である、体圧分散、ポジショニング、また食事など栄養摂取量やバランスに関してはどうでしょうか。一度管理栄養士に相談してはどうでしょうか。



Re: 褥瘡処置方法について まやまや - 2014/03/18(Tue) 19:57 No.2791  

塚田先生ありがとうございます。
結果的に筋膜を超える褥瘡で褥瘡に理解のある医師に広範囲デブリをしてもらいVAC検討中です。
高機能エアマットは使用中で車いす時にも除圧クッションを使い定期的に体圧も測定したり、入浴も励行してNSTでも栄養補助食品を出して食事もほぼ全部食べている状態です。
理解のある医師にも協力してもらえるようになったので良くなる見込みも出てきました。
アドバイス、ありがとうございました!!!



消毒薬の皮膚障害について 投稿者:まやまや 投稿日:2014/02/16(Sun) 16:10 No.2787  
先生、2点教えていただきたいことがあります。
手術室でイソジン消毒した後ふき取って病室に戻ってきますが、消毒薬が流れて付着したと思われる部位に赤い発赤がありたぶんイソジンのせいということになりました。
イソジンによる皮膚障害について定義のようなものや情報がありましたら教えていただきたいです。

同様にアルコール消毒禁、という患者さまもいますが、どこをもってアルコール禁なのかの判断基準も御存じでしたら教えてください。
調べているのですがあまり情報がありません。(T_T)/~~~

よろしくお願いいたします。(^_-)-☆



Re: 消毒薬の皮膚障害について このwebsiteの管理者塚田 - 2014/02/26(Wed) 23:53 No.2788  

しっかりと調べての返信ではないので、参考程度にみて下さい。

イソジン消毒薬液による炎症については、確か電気メスによるやけど説と、イソジンに対する接触皮膚炎説があったと思います。接触皮膚炎説に関しても、薬液の濃度による非特異的な接触皮膚炎と、純粋なアレルギー反応による接触皮膚炎が考えられたと思います。
いずれにしても、大量にイソジンで消毒して下にあふれるように行うことは避けた方が良いようです。

アルコール消毒薬に関しては、過去にアルコール消毒により皮膚が真っ赤になった人なのではないでしょうか。これも、非特異的な皮膚に対する薬剤そのものの刺激による接触皮膚炎と、アルコールに対するアレルギー反応としての接触皮膚炎があると思います。いずれの場合も、このような方はお酒が飲めないと思います。
対処法は、アルコールではなく、ヒビテンやイソジンによる消毒を行うことで対処することになると思います。

私の知識としては、これくらいですので、誰かご存じの方がいらっしゃれば、投稿お願いいたします。
あるいは、インターネットの検索にかけてみてはどうでしょうか。



熱傷時の創傷被覆材使用について 投稿者:累・゜ 投稿日:2014/01/02(Thu) 18:24 No.2784  
あけましておめでとうございます。
熱傷の治療について質問です。
@3度熱傷には、創傷被覆材を使うと保険償還できないのですか?
A2度熱傷に創傷被覆材を使うと保険償還があると思うのですが、2度熱傷は真皮に至る創傷なので使う創傷被覆材も真皮に至る創傷用の創傷被覆材しか使えないのでしょうか?2度熱傷に皮下組織に至る創傷用の創傷被覆材を使った場合、保険償還できないのでしょうか?
よろしくお願いします。



Re: 熱傷時の創傷被覆材使用につ... このwebsiteの管理者塚田 - 2014/01/07(Tue) 03:00 No.2785  

現在の保険点数の問題点です。
創傷被覆材はかなり分かりやすくなったのですが、熱傷だけなぜか置いてきぼりになっています。

おっしゃる通り、3度の熱傷に創傷被覆材を使用した場合、保険償還できません。また、2度の熱傷には真皮にいたる創傷用のものしか請求できません。

ただし、熱傷部分に皮膚潰瘍が併存している場合、その皮膚潰瘍の深さに応じた創傷被覆材を使用し請求もできると判断できます。しかし、この点に関しては各県単位で判断が違うと思います。

熱傷学会がしっかりとしてもらいたいと思っています。



Re: 熱傷時の創傷被覆材使用につ... 累・゜ - 2014/01/07(Tue) 20:26 No.2786  

塚田先生、ありがとうございました。医師が3度の熱傷にハイイドロサイトを使っていたので、助言してみようと思います。

先生のご回答にあった「熱傷部分に皮膚潰瘍が併存している場合」とういのは、どういう創の状態のことなのか?教えてください。
よろしくお願いします。



経過報告 その2 投稿者:銀子★褥瘡対策チーム 投稿日:2013/08/08(Thu) 13:29 No.2772  

65回高岡褥創研究会(ゲーベン処置)に参加してからの、経過報告をいたします。

両下肢閉塞性動脈硬化症にて、右第3.4足趾壊死
3/22(写真1)乾燥、ミイラ化した状態から、ゲーベン+穴あきフィルム+パット保護処置開始
6/10(写真2)8/7(写真3)
現在3足趾のみフィルム保護してます。



Re: 経過報告 その2 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/08/09(Fri) 00:35 No.2774  

良好な結果でよかったです。
動脈閉塞のある足潰瘍に対するゲーベンクリームの有用性が示されたと思います。

動脈閉塞のある足では、安易にハイドロコロイドドレッシング材などの閉鎖性ドレッシング法
材で覆うと、血流が不足しているための対感染力がないために、ほとんどが創感染という悲惨な結果になります。
かといって、従来の乾燥ガーゼドレッシング法によるミイラ化作戦では、創部は乾燥によりさらに壊死が進行していきます。同時に激しい疼痛を訴えます。
そこで、創部を湿潤にしつつ、創面の感染を抑えるため、ゲーベンクリームを塗布し、フィルム材で直接覆う方法が標準療法と思っています。
今回のように、他の方においても良好に治癒した症例があると、さらに意を強くします。

動脈閉塞のある足褥創に対するゲーベンクリームの有用性については、11月に別府で開かれる「創傷治癒学会」に演題登録しました。
採否の結果は未定ですが、採用されれば発表致します。



Re: 経過報告 その2 内科医 - 2013/11/09(Sat) 12:10 No.2781  

こんにちは
非常に興味深いですが、腑に落ちない点があります。

・第3趾が悪化している?
明らかに短くなっています。

・第4趾はすでに壊死している
写真1ですでに黒色化しており、何をしようが写真3になったと思われます。

・疼痛
ゲーベンは痛いです

・ゲーベンを使う理由
おそらく殺菌効果の観点からですよね?本当に殺菌したいのであれば、完全に乾燥させた方が細菌が発育できずに殺菌効果がありそうですが。下手に湿潤+殺菌でよくわからない外来菌を繁殖させるより、適度な常在菌を繁殖させたほうが感染対策になりそうですし。ゲーベンで適度な細菌叢を作れるとしても、痛いし、正常組織は傷害されるし副作用が強いです。正常組織の破壊は感染を助長させるでしょうし。

どうしてゲーベンに固執しているかわかりませんが、熱傷・褥瘡によくゲーベンが使われて問題になっているので、限局したゲーベンの使い方を探るより、ゲーベンそのものを医療界から抹殺する努力をした方が患者さんのためになると思うですが。



Re: 経過報告 その2 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/11/11(Mon) 12:36 No.2782  

初めからダメだと決めつけていらっしゃるようで、議論になりませんが、取りあえず意見を書きます。

・第3趾ですが、すでに壊死が進行していたのでしょう。壊死した部分は再生しないので、脱落ということになります。乾燥ミイラ化しての脱落と、湿潤して周囲から表皮化しつつ脱落していくのでは、組織障害の面と疼痛の面でゲーベンクリーム使用が有利でした。如何に乾燥壊死の進行を小さくするかということと、創感染を予防するということの両方を考えなければなりません。

・すでに乾燥壊死によって激痛がある創面に対し、ゲーベンによって湿潤環境にすると、疼痛が減少します。新鮮創で真皮の残った創面にゲーベンクリームを使うと確かに痛いのですが、全ての創傷でもそうだと決めつかるのは止めてください。血行障害があり疼痛のある壊死を伴う創面に対し、ゲーベンクリームを使って痛みがひどくなった経験があるのでしょうか。もし痛みが出るようであれば、その時点で中止すればよいでしょう。乾燥化による痛みではなく、深部感染がかなり進行していると考えられ、切断手術が必要かもしれません。まずは試してみてください。

・創面で殺菌はできません。創傷において消毒薬等を如何に用いても細菌は死滅することはありません。せいぜい静菌的に作用してくれればよいのです。
おそらく「内科医」さんは、湿潤環境での創治癒を推進していらっしゃる方だと思います。ではなぜ、動脈閉塞のある下肢潰瘍では、突然乾燥環境での治療を推奨されるのでしょうか。乾燥させた方が良いのであれば、一般の傷でも創面を乾燥させて痂皮で覆った方が良いのですか。矛盾しませんか。
私は全ての創面は湿潤環境を維持すべきと考えているます。ただし、感染している創面では創面を切開開放するとともに、滲出液が多いので吸水性を持ちながら乾燥させない方法がよいでしょう。また、動脈の血行障害のある創面では創面は乾燥傾向となりますが、単純な湿潤維持では創感染が必発です。そのため細菌感染の危険をより低下させつつ湿潤状態維持を目指し、いろいろな薬剤やドレッシング材を試した結果、現在に至っています。今後別の方法でより良い物があるかもしれません。
先生も、初めからダメだと決めつけず、試してみてはどうでしょうか。
少なくとも、壊死のみられる下腿潰瘍に対し、ゲーベンクリームを用いた穴開きフィルム法による治療は「承諾書」を取らなければならないような治療法ではありません。



Re: 経過報告 その2 内科医 - 2013/11/13(Wed) 18:53 No.2783  

こんにちは、丁寧なご返答ありがとうございます。

先の私のコメントは分かりづらくて恐縮ですが、「殺菌する観点」でかつ「本当に殺菌したい」なら乾燥させたほうがいいのでは、ということで、私自身ASOやDMの末端壊死に対して乾燥・殺菌をすべき、とは先のコメントでは言っていません。

仰ることよくわかりました。ゲーベンを使う理由は
「適度な湿潤+感染予防」ですね

ただ、やはり
感染予防に関しては少し疑問です。

皮膚常在菌までも静菌的にして、外来菌に対抗できるか心配です。ゲーベンによって破壊された壊死組織が異物となり感染を助長しないかも心配です。
感染予防となる物理化学的根拠をもう少しご教示頂けましたら幸いです。

付け足しですが、乾燥治療は矛盾しているとは言い切れません。
血流不全はその部分の生命が破綻している特殊環境ですので、通常の考えが適応されないことが十分考えられます。

当然ゲーベンも特殊な環境(ASOの壊死部、乳癌など)で有効なことは十分考えられます。先生もゲーベンの特殊環境での使い方を研究なさっているのですよね?であるなら、乾燥治療もはなから否定できないはずです。私も乾燥が有効な理由を模索している最中です。大事なことは根拠です。物理化学的根拠です。それが知りたいことです。



看護師の褥瘡処置 投稿者:もち 投稿日:2013/10/09(Wed) 09:17 No.2778  
初めて投稿させていただきます。よろしくお願いします。

私は病院で勤務する看護師です。
黒色や黄色の壊死組織を化学的にデブリードメントする処置の指示が出たとき、薬剤を壊死組織上に塗布する前に、18Gなどの注射針で壊死組織に出血しない程度に格子状にカツを入れたりしています。
この、このカツを入れる処置は、看護師で実施してもよいと言われて実施しているのですが、本当に看護行為として実施してよいのか、それはどこかに実施してもよいと基準が記載されているのか、調べてもよくわかりません。

ぜひ、教えていただきたいと思います。



Re: 看護師の褥瘡処置 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/10/13(Sun) 00:58 No.2779  

私も壊死組織に割を入れることを推奨したことはありますが、実はどれほど効果があるかは定かではありません。現実的には、あまり実践していません。

それはさておき、看護師がやってよいかと聞かれれば、公にはやってはいけないと言うしか有りません。壊死組織と思って切ったところ、出血するという場面は実はよくあります。

現実的には、医師が切ることを指示した場合、医師が指示したとカルテに記載し、最小限の範囲で割を入れてはどうでしょうか。その際、初めはそっと薄く割を入れ、出血しないことを確認しながら、しだいに深く入れるとよいでしょう。

最後に、一言。
あまりお勧めしません。



Re: 看護師の褥瘡処置 もち - 2013/10/15(Tue) 15:49 No.2780  

塚田先生、早々のご返答有難うございました。
看護行為として実施してよいのか、もしも出血して止血困難になった場合の責任はどうするのかと考えると、とても不安でした。
さっそくケアの統一を図りたいと思います。
今後もこちらの掲示板をケアの参考にさせていただきたいと思います。
この度は有難うございました。



失禁ケア 投稿者:医師のいう根拠に悩む 投稿日:2013/09/21(Sat) 03:07 No.2775  
はじめまして
私は病院に勤務する看護師です。
失禁ケアについて質問させてください。

潰瘍性大腸炎で下痢が続き、肛門周囲にびらんを生じています。(仙骨部に褥瘡もあります)

消化器科医師から亜鉛華軟膏が処方されていましたが
塗布する量が少なかったためか、悪化してしまいました。

そのため、亜鉛華軟膏+皮膚保護パウダーを7:3で混合したものを、十分に塗布してケアしようと計画しました。
しかし、褥瘡回診時皮膚科医から「なぜ7:3なのか、その根拠は何か。」「いいと聞いたからやってみるというのは、人体実験だ。許可できないし、責任もとれない。」と言われてしまいました。

また撥水性クリームの使用についても、「購入してもらってまで使用しなくても、安価なワセリンでいいのではないか。製品の成分は何か。それは安全なのか。成分で皮膚炎を生じても責任がとれないし、許可できない。製品会社からいいと勧められてただ使用するのは、人体実験だ。」と言われました。

専門書を参考にケア方法を考えますが、すべて根拠に欠けると言われ実施させてもらえません。

症例相談とは少し違いますが、何かよいアドバイスがあればよろしくお願い致します。



Re: 失禁ケア このwebsiteの管理者塚田 - 2013/09/22(Sun) 00:33 No.2776  

面倒な事態ですね。人体実験という言葉が好きなのですね。人体実験でないことは明らかなのですが。
何とかしてあげたいという気持ちは十分わかります。
たぶんいろいろ資料を出しても根本的には納得してくれないかもしれません。でも、製薬会社に用意してもらってもよいので、一応資料を準備する努力はしてみて下さい。意外と打ち解けてその後の関係がよくなるかもしれません。

患者さんについては、責任は褥瘡回診の医師ではなく、あくまで主治医です。主治医が許可すれば使用して問題はありません。主治医によく相談してはどうでしょうか。その際、できれば書籍、あるいはインターネットなど、自分が得た情報源が分かるようにプリントアウトして説明すればよいでしょう。
主治医と、患者または家族が納得していれば、問題有りません。

皮膚科医に話すにしても、主治医に話すにしても、回診中に患者の前で議論するのは止めましょう。回診の前、あるいは別に時間を取ってゆっくりと話しましょう。できれば1対1が良いでしょう。
医師とは患者や大勢の前で権威を示したい人種であることを忘れずに。



Re: 失禁ケア 医師のいう根拠に悩む - 2013/09/22(Sun) 06:21 No.2777  

塚田先生、早速のご返答ありがとうございます。
製品会社やインターネットなど、出来る限り資料を集めてみようと思います。
人体実験だなんて、、悲しい気持ちになりましたが、成分についても調べてみようと思います。
患者さんのためによいケアが行えるよう努力したいと思います。
ありがとうございました。



経過報告 投稿者:銀子★褥瘡対策チーム 投稿日:2013/08/08(Thu) 12:13 No.2771  

大変お世話になりました。
今年5月、症例発表させていただきました施設職員です。

先生方のアドバイスのおかげで、改善が見られたので、お礼かたがた報告させていただきます。

殿部褥瘡その後・・・6/23完治しました。
ありがとうございました。



Re: 経過報告 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/08/09(Fri) 00:27 No.2773  

素晴らしいですね。
皆様のケアのすばらしさを誇りに思ってください。

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

- Joyful Note -
Edit by Lunar Studio