11527778
褥創・ストーマ・創傷症例書き込み板
[高岡駅南クリニックホームページ] [ワード検索] [過去ログ]

術後皮下膿瘍、縫合不全の装具選... 投稿者:Hulu★ 投稿日:2013/06/27(Thu) 22:14 No.2769  
糖尿病の既往のある方で、イレウスからS状結腸切除をし、左下腹部にコロストミー増設となりました。術後1週間ほど経過しましたが、12時方向の皮下膿瘍と全周性の粘膜皮膚離解を生じてしまいました。
Drは装具はポスKを使用し毎日交換、アクセサリ類は排膿の邪魔になるので使用しないようにと指示を出しました。

私個人としては観察しやすいクリアな袋の2ピースで、毎日排便も無いので3〜5日交換で、粘膜皮膚離解部分には粉状皮膚保護材を振り便や腸液で汚染しないように保護した方が良いのではないかと思っています。

先生の考えもあると思うのですが、ストマの勉強を始めたばかりで自分もよく分かっていません。アドバイスよろしくお願いします。
また、何かおススメの装具ありましたら教えてください。
・高齢で年相応の身体機能、今後は病院で生活される方なので本人に習得させなくとも、介護者がストマ管理してくれる
・排便は毎日無く、高さは8mmほど
・腹壁は柔らかく少しシワがあり、ややぽっちゃり体型
・3cm大の円形のストマ
・若干3時〜9時がくぼんでいる
・一度3時方向に決壊してしまった

皮下膿瘍や離解がある場合、凸面は使用しない方が良いですよね?くぼみに対しては、どう処置した方が良いでしょうか?
明日その患者さんの担当なので困っています。お返事お待ちしております!!



Re: 術後皮下膿瘍、縫合不全の装... このwebsiteの管理者塚田 - 2013/06/30(Sun) 02:38 No.2770  

ワンピースでもツーピースでもどちらでも対応できると思います。したがって、主治医がワンピースでと言っているのなら、その線で良い方法を選べばよいでしょう。
感染創は、基本的に毎日洗浄した方が良いと思います。
これはワンピースでもツーピースでも可能です。

また、皮下膿瘍は、基本的に切開開放がよいと思っています。
離開部や切開部は、やはり便汁が付かないようにした方が良いのですが、装具で圧迫する必要があるかは議論の分かれるところでしょう。
主治医は圧迫しないことを望んでいるのですから、その方向でやればよいのではないでしょうか。

創面には、便が創面に付着するのをブロックするようなドレッシング材、つまりアクアセルやアルギネートなどがよいのでは。
ハイドロコロイドパウダーでも良いのですが、持ちがちょっと悪いかもしれません。
以上ですが、参考になったでしょうか。



強度の円背のある高齢者のストー... 投稿者:悩める訪問看護師 投稿日:2013/04/20(Sat) 07:04 No.2766  
高齢者で自己交換は困難(パウチ内の便破棄は自分で可能)で、3回/週訪問し、入浴とパウチ交換を施行しています。強度の円背があり、ストーマ周囲の下半円の皮膚はかろうじて平面なものの、ストーマ周囲上半円の皮膚はおおきくくぼんでおり、そもそもパウチ貼付にも難がある状態です。皮膚というより、円背のため、腹部全体がくぼんでいます。そもそもストーマの位置に問題があるのですが・・・。パウチの選択・貼付方法は、WOC外来での指示通りですが、ベタバリ型?のパウチにブラバテープで周囲補強、ストーマ周囲はブラバモルダブルリング1/2カットを練って使用しています。しかしながら、3回/の訪問時、毎回便漏れを認めています。周囲をいくら補強して便漏れ対策をしても、便がもぐりこんでしまうため皮膚障害が心配です。発赤は軽度あり。泥状便であり、パウチの溶解も激しく、タンナルビン3回/日内服してもらっています。
・円背のある患者さまのストマ管理について
・泥状便の便性状について
ご助言頂けますと 有難いです。



Re: 強度の円背のある高齢者のス... このwebsiteの管理者塚田 - 2013/04/21(Sun) 01:36 No.2767  

なかなか大変な症例を,上手にやっていらっしゃると思います。
現在の方法は第一選択の方法と思います。
基本的には、定期的にWOCナースと連絡し、修正するのがよいと思います。WOCナースは皆優しいので、直接連絡するといろいろ教えてくれると思います。
携帯メールなどで写真を送付すると良いでしょう。

ところで、見てもいないのではっきり言えませんが、大きなシワにはモルダブルリングを棒状に形成して埋め込むようにして用い、平らな柔軟性のある装具(現在のベタバリ型)をその上から貼ってみてはどうでしょうか。

泥状便に関しては、ロペミンの内服などはどうでしょうか。
あるいは、便を固形化するものもあり、それはパウチの中に入れて使います。薬に関しては必ず主治医と相談し、装具の中に入れるものに関してはWOCナースと相談の上行ってください。



Re: 強度の円背のある高齢者のス... 悩める訪問看護師 - 2013/04/21(Sun) 21:24 No.2768  

塚田先生、丁寧な回答を有難うございました。大変心強く嬉しかったです。訪問看護師に就いてみて、なんと心細く孤独なものなのかと痛感する毎日です。この患者さまの主治医は大きな総合病院の外来担当医であり、またWOC外来(WOCナース)ともうまく連携がとれていません。前回、強度の発赤とびらんができたときに、写真添付した経過報告書を持参しWOC外来を受診してもらったのですが、リンデロンローションの処方だけがされ、他パウチの提案等ありませんでした。リンデロンを塗布し皮膚障害は軽快したものの、便漏れは続いています。他のパウチやアクセサリも検討してみてもよいのではと思うのですが。現在、ブラバモルダブルリングを薄くドーナツ状に伸ばしてストマの全周に貼付し、そのうえからパウチを貼付しています。パウチ孔とセルフカットのパウチに隙間があるのです。パウチ面板の貼付部位は大きなシワというより、ストマの上半円から胸骨の下縁まで、大きく腹部全体がくぼんでいます。どちらかというと、浮動型のパウチのほうがよいような気もします。ロぺミンは4月の報告書提出の際に、主治医へ頓用使いの形で処方依頼をしてみようと思います(文書になりますが)。有難うございます。もっと主治医やWOCナースと距離を縮める努力をしていかねばならず、それゆえに患者様に我慢をさせていることは、一個人の訪問看護師として痛切に認識しております。次回、患者さまに了承を得て、画像の添付をしたいと思います。宜しくお願い致します。


ストーマ装具のはがしかた 投稿者:みかん。 投稿日:2013/04/09(Tue) 09:24 No.2760  
ストーマ装具のはがしかたについて、濡らしながらはがすようにと指導されていましたが、最近?はそのままはがすことが多いのでしょうか。皮膚をひっぱったりすることもあるので、皮膚への影響を考えると濡らしたほうがよいのではないかと思うのですが…
面板の貼付期間にもよるのでしょうか。



Re: ストーマ装具のはがしかた このwebsiteの管理者塚田 - 2013/04/13(Sat) 00:28 No.2762  

ストーマ装具を剥がす時は、片方の手で装具を持ち上げながら、他方の手の指で皮膚を押すようにして剥がします。このようにすると、皮膚の柔らかさによって装具から皮膚がやさしく剥がれていきます。

また、剥がす時には水で濡らすのではなく、リムーバーというものがあり、それを使います。ストーマ装具メーカーから各種出ていますが、最近使いやすいものとして、スリーエムやコンバテックのものがあります。
使い方は装具を軽く持ち上げながら、皮膚と装具の間にリムーバーを垂らすことで、するすると抵抗なく剥がれていきます。

剥がした後はもちろん洗浄剤で皮膚をきれいに清拭します。



Re: ストーマ装具のはがしかた みかん。 - 2013/04/15(Mon) 08:16 No.2765  

ありがとうございました。疑問に思っているスタッフがいましたので、伝えようと思います。
リムーバーもほとんど使っていないので、施設でも導入していきたいです。



会陰部、肛門周囲のびらん、ただ... 投稿者:ゆっこ 投稿日:2013/04/09(Tue) 23:14 No.2761  
お世話になっています。
ある患者さんが、ストーマはあるのですが、膣と直腸に浸潤あり、膣と肛門から出血や便汁などで会陰部、肛門周囲がびらんありました。痛みあり。
本人はマメにビデ洗浄をしている状態でした。
ストーマ用のパウダー散布し、リモイスバリアを洗浄後毎回塗るようにして、また次回状態をみせていただくことにしました。
この方法でよかったか、他によい方法がありましたら、アドバイスよろしくお願いします。





Re: 会陰部、肛門周囲のびらん、... このwebsiteの管理者塚田 - 2013/04/13(Sat) 00:30 No.2763  

スキンケアとしては、これで問題ないと思います。
しかし、出血や便中が出ることは問題があり、消化器科を受診させて下さい。



Re: 会陰部、肛門周囲のびらん、... ゆっこ - 2013/04/13(Sat) 16:00 No.2764  

ありがとうございます。
外科医師に確認したところ膣瘻ができていました。
再手術は困難な患者さんなので、対症療法で行くとのことでした。



乳がん皮膚転移にアクアセルAg... 投稿者:ゆっこ 投稿日:2013/03/31(Sun) 00:10 No.2755  
乳がん皮膚転移で、自壊し、悪臭が気になり悩む患者さんがいます。
石けんの泡で洗浄、その後ガーゼ保護しています。
オドレスシートを使用したり、フラジール、マグロコール、ワセリンの混合軟膏を使用してますが、あまり効果がありません。
アクアセルAgを使用するのはどうでしょうか?



Re: 乳がん皮膚転移にアクアセル... みーさん - 2013/04/02(Tue) 00:16 No.2756  

私は乳がんの自壊創には
洗浄して(微温湯で可)でゲーベンにストマパウダーを混ぜてやや固めにして塗布しています。
浸出液の多さに応じて、パウダーの量を調整しています。

さらに正常皮膚への浸出液による浸軟も
ストーマパウダーを散布することで防止できます。

アクアセルAgでもいいと思いますが、コストが高いので
ゲーベンのほうが使いやすいと感じています。

ガーゼは創部にくっつくのでサラフィットのような
くっつかない不織布を使って保護し、オドレスシートなども利用します。

アクアセルAgは創部が小さければ有効かもしれませんね



Re: 乳がん皮膚転移にアクアセル... このwebsiteの管理者塚田 - 2013/04/03(Wed) 03:27 No.2757  

皮膚に癌が転移し滲出液と壊死物質が感染するとひどい悪臭になりますね。
私は最近は経験していませんが、以前経験した時は、カデックスパウダーをかけてガーゼあるいは吸収パッドでカバーしました。滲出液を吸収し、悪臭も吸収してくれ、かつ感染のコントロールもできて重宝しました。今はカデックス軟膏があるので、もっとケアがしやすいのではと思います。
ちょっと試してみて下さい。



ありがとうございました。 ゆっこ - 2013/04/05(Fri) 20:37 No.2759  

カデックス軟膏を試してみたいと思います。
アドバイスありがとうございました。



プロスタンディン軟膏 投稿者:ポッポ 投稿日:2013/02/26(Tue) 20:05 No.2752  
プロスタンディン軟膏について質問させて下さい。

私の勉強不足で、今までプロスタンディン軟膏を褥瘡に使用する場合、1回/日塗布していました。しかし、添付文書に2回/日塗布と書かれていることを初めて知りました。

在宅などで、1回/日しか処置できない場合、プロスタンディン軟膏は使用しないほうがいいのでしょうか?また、滲出液が中等量から少量の褥瘡に使用するプロスタンディン軟膏にかわる滲軟膏は、ありますでしょうか?

よろしくお願いいたします。



Re: プロスタンディン軟膏 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/03/02(Sat) 01:33 No.2753  

軟膏類は創面に長くは留まらないため、1日2回どころか、数回塗布することが勧められます。しかし、それは理想論で、実際は1日1回や2回程度で済まされています。
長持ちさせる方法として、非固着性のドレッシング材を併用することも考えられます。 比較的安いものとして、モイスキンパッドやモイスキンシートが挙げられます。食品用ラップは、油性軟膏と併用すると、創周囲皮膚がふやける可能性が強く、あまり勧められません。

軟膏類の使い方として、従来からよく使われているガーゼを用いる方法は勧められません。ガーゼは創面に固着するだけではなく、意外と硬い素材のため、褥創などでは特に圧迫が加わって創面および創周囲皮膚を傷つけてしまいます。
軟膏類の使い方としては、ガーゼは使わず、オムツや尿取りパッドなどを直接用います。
1日1回しか処置をしないとのことですが、オムツ交換は1日1回でしょうか。オムツ交換の時に、あるいはオムツチェックの時に、軟膏を上塗りすればよいのです。
その時に、プロスタンディン軟膏といえども、90%以上はワセリン系の基剤です。であれば、ワセリンそのものを多めに創面に塗布するという手もあります。もちろんオムツなどを直接あてがいます。

創面の感染が無く、滲出液も多くない場合、値は張りますが、デュオアクティブや、ハイドロサイトなどの創傷被覆材と呼ばれるものを用いると、1日1回、あるいは2日に1回程度の交換ですませられる可能性があります。

これまでの説明は、医療従事者を想定しております。もし一般家族の方であれば、やや理解が難しかったかもしれません。
もし、一般の方であるならば、そのようにいってください。もう少しかみ砕いて説明致します。



Re: プロスタンディン軟膏 ポッポ - 2013/03/02(Sat) 21:00 No.2754  

看護師です。

軟膏類の使い方がよくわかりました。

ありがとうございました。



ストマの粘膜面のえぐれ 投稿者:在宅ストマ初心者 投稿日:2013/02/12(Tue) 20:22 No.2747  
はじめまして。在宅で関わっている患者のことで、ご相談させてください。
大腸癌に対する姑息術として、イレオストミーを作られた方です。
作成して1年弱になります。
1ヶ月半前くらいから、ストマの粘膜面、基部から5mmほどの高さ、2時から4時方向にかけて1/6周程度、2mm幅にえぐれて黄色壊死のようになっています。
2ヶ月前はえぐれているだけでした。
ストマ全体の色調は良好です。
面板は当たっていないようです。
これは部分壊死ではないか、放っておくと脱落や瘻孔になるのではと心配です。
なにか在宅でできる処置はないでしょうか。

ストマ外来には行けないADLなのです。



Re: ストマの粘膜面のえぐれ このwebsiteの管理者塚田 - 2013/02/15(Fri) 00:31 No.2748  

粘膜部分が凹み、やがて壊死になったということですね。
これは、ストーマ装具の辺縁部が粘膜にあたり、粘膜に傷をつけたと考えるのが順当でしょう。
オストメイトの動きなのか、外部からの圧迫なのか、ストーマの大きさが変わったのか。いずれにしても装具の穴の大きさを大きくするのが基本でしょう。
そうすると皮膚面が露出すると思いますが、そこにはイーキンシールか、アダプト皮膚保護シールなどを蚊取り線香みたいに切って粘膜の回りに巻き付け、その上に装具を貼り、皮膚が露出しないようにします。

見当違いかもしれませんので、返信フォームの書き込み部分の下方にある添付画像の、「ファイルを選択」していって画像を添付してもらえるともっと正確にお話しができると思います。



Re: ストマの粘膜面のえぐれ 在宅ストマ初心者 - 2013/02/15(Fri) 16:54 No.2749  

ありがとうございます。写真はご本人の了承をいただけたら、載せたいと思います。
やはり装具があたっているのでしょうか。
毎回ストマの大きさにあわせて、2mm隙間ができるくらいに切ってますが、体位などで当たりやすいのかもしれません。
臥位で貼るのですが、胡座をかいて座っていることも多いので。

思い切って、もっと大きく切って、隙間を埋めてみようと思います。
ホリスターに試供品頼んでみました。



Re: ストマの粘膜面のえぐれ 在宅ストマ初心者 - 2013/02/18(Mon) 21:05 No.2750  

許可いただきました。少し前に撮ったものです。



Re: ストマの粘膜面のえぐれ このwebsiteの管理者塚田 - 2013/02/19(Tue) 02:27 No.2751  

やはり装具のエッジで切れたようですね。
切れたところと対側の皮膚は浸軟しており、装具をずれた状態で貼付しているようです。装具の穴のカットサイズは良さそうです。
誰が装具を貼っているのか分かりませんが、実際に貼っている方に装具を貼付してもらうところを観察しましょう。やり方のおかしなところを修正してあげましょう。



下肢浮腫滲出液漏出 投稿者:桃ママ 投稿日:2013/02/03(Sun) 22:24 No.2744  
はじめまして。祖母が下肢浮腫の多量滲出液漏出で困っています。以前看護師で働いていたときには消毒しアズノール(だったと思うのですか、はっきり覚えていません)塗布にガーゼで保護し弾性包帯後量が多いときにはオムツなどで覆っていたと思うのですが処置は何か他にいい方法がありますか?水道水での洗浄で消毒しなくてもいいのでしょうか?


Re: 下肢浮腫滲出液漏出 このwebsiteの管理者塚田 - 2013/02/06(Wed) 01:26 No.2745  

消毒はしない方が良いです。

ガーゼは固着し皮膚を傷めるので、使わず、モイスキンパッドを使ってはどうでしょうか。ガーゼより少し値は張りますが、吸収パッドを使うのであれば、これ1枚ですむのでむしろ経済的かもしれません。皮膚にも固着しません。
もちろん、吸収パッドを直接使用するのでもかまいませんが、その場合は、ワセリンなど油性軟膏を少量用いることでパッドが皮膚に固着するのを若干予防できるでしょう。

発売されている定かではありませんが、白十字から「モイスキンシート」が出ました。これは価格はずっと安く、使い勝手が良いです。この上に吸収パッドかガーゼを用います。

なお、いずれにしても全体を弾性包帯で圧迫することは必要です。

これを見ている皮膚排泄ケア認定看護師や医師の皆さん。何かよい方法やアドバイスがあれば、書き込んでください。



Re: 下肢浮腫滲出液漏出 桃ママ - 2013/02/07(Thu) 13:27 No.2746  

先生 ありがとうございました。祖母は遠いところにすんでいるのでなかなか会えないのですが今週やっと祖母のところに帰れるのでひ孫をみせて元気付けと状態把握をしてこようと思っています。世話をしてくれているおばも四苦八苦しているためこの方法でしてみます。ありがとうございました。


イレオストミー 教えてください... 投稿者:たまご 投稿日:2013/01/28(Mon) 01:39 No.2741  
イレオストミーの場合、どこの本を読んでも、ネットをみても便の性状は下痢便とありますが、普通便がでるのは、どういう機序によるものなのですか?


Re: イレオストミー 教えてくだ... このwebsiteの管理者塚田 - 2013/01/28(Mon) 02:13 No.2743  

イレオストミーは日本名は回腸ストーマで、回腸で作られるストーマです。
回腸は小腸の後半部分を称します。小腸では水分の吸収はそれほどおこなわれず、食物の栄養分の消化吸収が役目です。そのため小腸内は水様便の状態です。
イレオストミーは水様便が入っている小腸で作るため、ストーマからは水様便が出てくるのです。
腸の動きを抑える薬を飲み、水分摂取を控えると軟便になることはありますが、普通の固形便にはなりません。少しでも形のある便を出そうとして水分を控えると、脱水になり大変危険ですし、尿が濃縮して尿管結石もおこるので、積極的に時間をあまり空けずに水分を摂ることが勧められます。



下腿潰瘍の処置について 投稿者:kitty 投稿日:2013/01/22(Tue) 22:58 No.2739  

昨年、創傷と下腿潰瘍の違いについて返答していただきありがとうございました。今回、足裏にホッカイロを貼付し長靴をはき仕事をしていた。数日後ピリピリ感を感じてようやく病院受診し添付画像のような状態でした。5年前よりDM指摘されていたが放置していたようです。悪臭もかなりあり一部はデブリしたのですが、浸出液と足背の浮腫もみられます。
皮膚をおしてもプチプチ感はないようですが、やはりガス壊疽ですか?処置としては、医師と相談してゲーベンを使用していたのですが、発疹がみられました。当初は抗生剤の点滴により薬疹がでたものと変更したのですが、処置のあとに発疹の増強と咳がみられ銀のアレルギーかなと思っています。使用できる軟膏も限られて処置の方法に困っています。
このような患者さんに、どのような検査・処置をおこなっていったらよいでしょうか?教えていただきたいです。宜しくお願いします。



Re: 下腿潰瘍の処置について このwebsiteの管理者塚田 - 2013/01/24(Thu) 00:15 No.2740  

低温熱傷ですね。

この方は糖尿病ですが、動脈硬化による血行障害はないようですね。
通常熱傷は外部がより損傷され、内部の損傷は少ないものです。というのは熱による痛みで内部が損傷される前に熱源から遠ざかるためです。
しかし、低温熱傷は違います。比較的低い温度(40〜50度)で長時間接触によって発症するため、内部の方が組織障害が強くなります。まさに褥創と同じです。
原因には、熟睡したり、糖尿病末梢神経障害があったり、温度が低いためにあまり厚さを感じなかったりなどの条件が加わっています。

治療には数ヶ月を要します。
感染が疑われる時はゲーベンクリームなどで始めるのも良いでしょう。
しかし、感染が疑われないのであれば、やはり湿潤環境を作ると共に組織の損傷をしないハイドロコロイドドレッシング材が第一選択でしょう。
足の裏では軟膏類を使うと歩くとすぐに軟膏が移動するため、粘着するドレッシング材を選択した方が良いでしょう。

ハイドロコロイドドレッシング材の他には、アルギネート材をフィルムで固定、ハイドロサイトADジェントル、アクアセルにフィルム材、などが考えられます。フィルムドレッシング材で固定する場合は、18G注射針で穴を開けてから用いると皮膚が浸軟しなくて都合がよいでしょう。あるいは、モイスキンパッドの単独使用か軟膏との併用でも良いかもしれません。

いずれにしても、滲出液が多いので、毎日交換が必要でしょう。

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

- Joyful Note -
Edit by Lunar Studio